Wie effektiv diese neuen Chancen genutzt werden können, hängt auch davon ab, wie gut das Gesundheitswesen mit den neuen Entwicklungen Schritt halten kann.
Gesundheit ist ein Zustand vollkommenen körperlichen, geistigen und sozialen Wohlbefindens – so lautet die berühmte Gesundheitsdefinition der Weltgesundheitsorganisation WHO. Über 70 Jahre nachdem sie formuliert wurde, bleibt sie in ihrem breiten Anspruch unverändert gültig. Alles andere als unveränderlich scheint dagegen die medizinische Versorgung. In Büchern, auf Kongressen, in Politik und Medien: Überall wird diskutiert, ob die „Medizin der Zukunft“ nicht mehr sein sollte als die Versorgung kranker Menschen.
Gesundheit erhalten statt Erkrankungen therapeutisch hinterherzujagen, dieser Wandel im medizinischen Selbstverständnis findet immer mehr Anhänger. Dahinter stecken mehrere große Trends, mit denen das Gesundheitswesen zwar nicht erst seit gestern konfrontiert ist, die in den letzten Jahren aber eine enorme Dynamik erlebt haben, vor allem die starke Zunahme des Wissens um molekulare und andere Ursachen von Krankheiten und die Digitalisierung.
Genveränderungen krempeln die Krebsmedizin um
Die Investitionen in die biomedizinische Forschung der letzten Jahrzehnte haben dazu geführt, dass die Medizin immer besser versteht, was genau auf molekularer Ebene passiert, wenn ein Mensch krank wird. Wozu das führt, lässt sich am besten am Krebs veranschaulichen. So interessieren sich Krebsspezialisten heute bei einem Patienten mit Lungenkrebs oder Speicheldrüsenkrebs nicht mehr nur für das Gewebe, sondern auch oder sogar vor allem für die genetische Analyse des Tumors. Sie verrät, welche molekularen Mechanismen zu der jeweiligen Krebserkrankung beitragen – und sie gibt wertvolle Hinweise, welche Behandlungen sinnvoll sind – und welche nicht.
Wie groß die Bedeutung der Gene mittlerweile ist, zeigte sich im September, als in Europa erstmals ein Krebsmedikament komplett unabhängig von einer bestimmten Krebserkrankung zugelassen wurde. Larotrectinib kann bei allen möglichen Krebserkrankungen eingesetzt werden, sofern ein ganz bestimmter Gendefekt vorliegt, eine NTRK-Fusion. Das ist bei den meisten Patienten mit Speicheldrüsenkrebs der Fall, beim Lungenkrebs dagegen betrifft es nur einige wenige Patienten.
Experten gehen davon aus, dass solche „tumoragnostischen“ Zulassungen von Medikamenten immer häufiger werden. Doch ist das Gesundheitswesen darauf vorbereitet? Von einem flächendeckenden Zugang zu moderner Gensequenzierung ist Deutschland jedenfalls weit entfernt. Die aber ist die Voraussetzung für viele der neuen Therapieansätze. Die Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Onkologie hat daran kürzlich mit Nachdruck erinnert. Auch die Frage der Erstattung ist oft unklar. Das komplizierte Prozedere der Nutzenbewertung und Preisfindung in Deutschland ist für innovative und sehr effektive Behandlungen, die sehr schnell zugelassen werden, nicht gemacht.
Früher erkennen, früher behandeln?
Mehr Wissen um molekulare Mechanismen (und andere Einflussfaktoren) führt auch dazu, dass Erkrankungen immer früher erkannt werden können – teilweise bevor sie überhaupt entstehen. Bisher gibt es das nur vereinzelt. Beim erblichen Brustkrebs beispielsweise wird in gewissen Konstellationen eine prophylaktische Entfernung der Brust empfohlen. Schwieriger ist es bei der Alzheimer-Erkrankung. Hier können Patienten heute mit moderner Bildgebung und Labordiagnostik erkannt werden, lange bevor sie „krank“ werden, sprich erste Gedächtnisstörungen auftreten. Experten raten von dieser Frühdiagnostik ab, denn es gibt keine vorbeugende Behandlung.
Was aber, wenn es Behandlungen gibt, die etwas bringen, die aber auch Risiken haben? Die ärztliche Beratung wird dann sehr schwierig, und es wird viele Situationen geben, in denen das Wissen aus klinischen Studien nicht weiterhilft. Möglicherweise wird es irgendwann Big-Data-Algorithmen geben, die auf Basis von künstlicher Intelligenz und mit Hilfe von Dutzenden von Biomarkern das individuelle Erkrankungsrisiko sehr präzise benennen können. Wie solche Software dann konkret eingesetzt wird, und wie klinische Forschung in solchen sehr frühen Erkrankungsstadien aussehen könnte, ist völlig offen.
Wie und wo digitale Werkzeuge helfen können
Der Einsatz Künstlicher Intelligenz, um das individuelle Erkrankungsrisiko abzuschätzen, ist derzeit noch weitgehend Zukunftsmusik. An anderen Stellen ermöglicht die Digitalisierung aber längst ganz neue Versorgungsszenarien. Der Berufsverband der deutschen Dermatologen (BVDD) beispielsweise hat Ende September ein neues Telemedizinprojekt gestartet, den OnlineDoctor, der über die Webseite des Verbands zugänglich ist. Dorthin können Patienten Fotos von Hautbefunden senden, und die Beratung erfolgt per Datenleitung – ohne Praxisbesuch, ohne Wartezimmer.
Das Neue an dem Angebot ist, dass jeder niedergelassene Hautarzt daran teilnehmen kann. Das gab es bisher so noch nicht in Deutschland, wohl aber in Skandinavien, in der Schweiz und in Frankreich: „Erfahrungen aus der Schweiz zeigen, dass Patienten sich in der Regel einen Arzt aus der Umgebung suchen“, sagt BVDD-Präsident Klaus Strömer. „Das ist vorteilhaft, wenn sich herausstellt, dass der Patient doch besser in die Praxis kommen sollte.“ Die Hautärzte jedenfalls sind sehr angetan: „Die Resonanz ist so gut wie bei keinem anderen Projekt, das wir gestartet haben.“
Angebote wie der OnlineDoctor entlasten nicht nur die Sprechstunde, sie können auch in unterversorgten, ländlichen Regionen Versorgungslücken schließen helfen. Noch einen Schritt weiter geht die erste so genannte OhneArztPraxis, die Mitte Oktober in dem Ort Spiegelberg im nördlichen Baden-Württemberg eröffnet wurde. Wie der Name andeutet, findet sich in der Praxis kein Arzt, stattdessen eine speziell ausgebildete Pflegekraft, die auf Ärzte bei Bedarf per Videokonferenz oder per Online-Anfrage zurückgreifen kann.
Dabei nutzt die Pflegekraft umfangreich digitale Werkzeuge, um eine hohe Versorgungsqualität bieten zu können. So können 12-Kanal-EKGs und Untersuchungen des Gehörgangs telemedizinisch befundet werden. Und es gibt ein digitales Stethoskop, das beim Aufzeichnen der Herztöne hilft und diese bei Bedarf direkt weiterleitet. „Wir wollen nicht eine Praxis, die nur einem Arzt zugeordnet ist, sondern denken an einen Hub, auf den unterschiedliche Fachärzte zugreifen können“, sagt Dr. Tobias Gantner von dem Unternehmen PhilonMed, das die Praxis betreibt und die Pflegekraft anstellt. Perspektivisch könnte sie auch als eine Art Franchisenehmerin selbständig arbeiten, so Gantner.
Umsetzung digitaler Versorgung in Deutschland bleibt schwierig
Die Beispiele „Telemedizin bei Hautärzten“ und „OhneArztPraxis“ zeigen, wie Digitalisierung die medizinische Versorgung von Grund auf verändern könnte. Sie sind aber auch gute Beispiele für die Hürden, die innovativen, digitalen Versorgungsprojekten in Deutschland weiterhin in den Weg gelegt werden. Die Hautärzte haben ihre Telemedizinplattform als Selbstzahlerangebot konzipiert. Eine Konsultation kostet 39 Euro. Krankenkassengeld für einen ausschließlich telemedizinischen Kontakt sehen die derzeitigen Erstattungskataloge nicht vor. Was es ebenfalls noch nicht gibt, sind Rezepte, denn die müssten bei einer Online-Sprechstunde elektronisch erstellt werden – in Deutschland ein Fremdwort. In mehreren skandinavischen Ländern sind Rezepte dagegen schon zu 100 Prozent digital: Der Patient erhält sein Rezept per App und kann es einlösen, wo er will. Entsprechend umfangreich werden vor allem in Schweden reine Online-Kontakte zu Ärzten genutzt.
Auch bei der OhneArztPraxis ist die Finanzierung unklar. Das Projekt läuft, weil es Fördermittel gibt und der Landkreis sich finanziell engagiert. Ob am Ende eine Finanzierung aus Krankenkassengeldern gelingen wird, ist offen. Spezialisierte Pflegekräfte in eigener Praxis sind eine neue Berufsgruppe, und das deutsche Gesundheitswesen empfängt Neulinge nicht mit offenen Armen. Die Medizin der Zukunft, sie muss kämpfen im Lande der großen Innovatoren Robert Koch und Rudolf Virchow.
Die großen Trends
Die Medizinbranche steht vor einem Umbruch. Was sind die entscheidenden Innovationstreiber in den Bereichen Prävention, Diagnose und Behandlung?
■ Prävention und Früherkennung. Wissenschaftliche Forschung, technische Miniaturisierung und Fortschritte in der Diagnostik führen dazu, dass immer mehr Erkrankungen sehr früh erkannt werden können – nicht selten bevor der Patient Beschwerden hat. Das stellt ganz neue Anforderungen an die Behandlung und auch an klinische Studien.
■ Diversifizierung. Krankheiten, die früher als einheitlich galten, fächern sich dank neuer wissenschaftlicher Erkenntnisse in teilweise zahlreiche Untergruppen auf.
■ Personalisierung. Behandlungen erfolgen nicht mehr „von der Stange“, sondern werden stärker als bisher auf den Einzelnen und sein individuelles Risikoprofil maßgeschneidert. Dadurch steigt unter anderem die Bedeutung der Labor- und Gerätediagnostik stark an.
■ Digitalisierung. Online-Sprechstunden, Apps und mobile Sensoren sowie elektronische Patientenakten machen die Medizin unabhängiger von einzelnen Institutionen, sodass neue, patientenfreundliche Versorgungskonzepte entstehen. Künstliche Intelligenz sorgt für einen besseren Zugang zu Fachexpertise und für eine konstantere Qualität der Versorgung.
Die wichtigsten Innovationsbremsen
Das deutsche Gesundheitswesen wurde unter Otto von Bismarck konzipiert, und manchmal wirkt es so, als sei es dort auch stehengeblieben. Ein paar Beispiele:
■ Innovationsbremse Honorierung. Für Video-Sprechstunden gibt es im deutschen Gesundheitswesen seit zwei Jahren eine Abrechnungsziffer, sodass ambulante Ärzte sie bei Folgekontakten im Prinzip einsetzen können. Die Bezahlung ist mit unter 10 Euro aber so unattraktiv, dass diese Art der Telemedizin nie von der Stelle kam.
■ Innovationsbremse Infrastruktur. Trotz bald 15 Jahren Arbeit hat das deutsche Gesundheitswesen bis heute keine digitale Datenautobahn, über die alle Ärzte, Krankenhäuser und Apotheker sich gegenseitig erreichen können. Die Folge: Deutsche Ärztinnen und Ärzte sind Weltmeister im Faxe versenden und im Hinterhertelefonieren.
■ Innovationsbremse Standesdünkel. Wenn ärztliche Leistungen von anderen Berufsgruppen erbracht werden sollen, gibt es regelmäßig Geschrei. Projekte, die das versuchen, brauchen Jahre an Vorbereitungszeit.
■ Innovationsbremse falsch verstandener Datenschutz. Gesundheitsforscher versuchen im Rahmen der vom Bundesforschungsministerium geförderten Medizininformatikinitiative seit Frühjahr 2018, eine Patienteneinwilligungserklärung für elektronische Patientenakten mit 16 Landesdatenschützern abzustimmen. Bis heute vergebens.
