Die Schmerzspirale

Februar 2017 | Die Zeit | Zukunft Medizin

Die Schmerzspirale

Schmerz ist ein lebensrettendes Signal des Körpers, er unterliegt vielen äußeren und inneren Einflüssen. Unbehandelt kann er zu Strukturveränderungen führen. Betroffene geraten in einen teuflischen Kreislauf.

Illustration: Theresa Schwietzer
Mirko Heinemann / Redaktion

Akuter Schmerz ist lebenswichtig. Er weist auf Erkrankungen oder Verletzungen im Körper hin. Verfestigt sich der Schmerz, wird er also chronisch, verliert er jedoch seine Funktion als sinnvolles Alarmsignal. Chronischer Schmerz gilt als eigenständige Erkrankung, weil der Schmerz oft keine klare Ursache mehr hat.

Dennoch kommt er nicht ohne Grund, weiß Prof. Dr. Michael Kretzschmar. Und deshalb gehört für den Chefarzt des vor fünf Jahren gegründeten Zentrums für Schmerz- und Palliativmedizin am SRH Wald-Klinikum in Gera die Ursachenforschung zwingend zur Behandlung chronischer Schmerzen dazu. „Das wichtigste an der Schmerzbehandlung ist eine vernünftige Diagnose“, so Kretzschmar. Den Begriff „Schmerztherapie“ möchte er deshalb nicht verwenden, lieber spricht er von der „Schmerzmedizin“. „Wir verwenden mindestens 50 Prozent unserer Arbeitszeit auf die Diagnostik.“  


Wiederkehrende Migräne, Rückenschmerzen, Schmerzen in den Gelenken, in Muskeln, Bauch oder im Unterleib – chronische Schmerzen sind weiter verbreitet, als viele denken: Jeder vierte Deutsche kennt sie, so eine repräsentative Studie der Deutschen Interdisziplinären Vereinigung für Schmerztherapie (DIVS). Rechnet man die Anzahl von Patienten zusammen, die starke chronische Schmerzen haben, die sie körperlich und psychisch stark beeinträchtigen, sind es 2,2 Millionen Menschen in Deutschland. Und darin sind diejenigen nicht eingerechnet, die an schmerzhaften Tumoren leiden.


Diese Zahl gibt die Deutsche Schmerzgesellschaft heraus. Und zitiert Studien, nach denen ein Viertel der Menschen mit chronischen Schmerzen mit ihrer Behandlung unzufrieden sind. Eine „millionenfache Fehl- und Unterversorgung von Schmerzpatienten“ kritisierte sogar der ehemalige Präsident Prof. Dr. Michael Schäfer. Die Versorgung von Schmerzpatienten hat sich zwar in den letzten Jahren verbessert. Dennoch gibt es nur wenige spezialisierte Kliniken in Deutschland.


Gera ist da vergleichsweise gut ausgestattet: Der Schmerz- und Palliativmedizin stehen 30 Betten zur Verfügung, davon sind 20 für chronische Schmerzpatienten gedacht. Die Patienten leiden an Schmerzen in Muskeln und Skelett, oft an chronischen Rückenscherzen oder Schmerzen an den Extremitäten. Andere kommen mit vielfältigen Formen von Kopfschmerzen, Nervenschmerzen oder Post-Zoster-Neuralgien, also den Folgen einer Gürtelrose.  

Ursache behoben, Schmerz bleibt

Prof. Kretzschmar beobachtet einen typischen Verlauf bei der Entwicklung von chronischen Schmerzleiden, mit biologischen, psychischen und sozialen Mechanismen. Der biologische Reiz ist starker Schmerz, ausgelöst etwa durch eine Verletzung. Wird er nicht behandelt, reagieren Nervenzellen immer empfindlicher auf die Reize. „Sie feuern ständig Informationen ab“, so Kretzschmar. „Dabei verändert sich die Wahrnehmung.“ Mit der Zeit entwickelt sich ein so genanntes „Schmerzgedächtnis“. Die Patienten nehmen schon geringste Schmerzreize oder sogar Berührungen als Schmerzen wahr. Schmerzrezeptoren können sogar Schmerzsignale an das zentrale Nervensystem senden, obwohl die ursprüngliche Schmerzursache schon längst beseitigt ist.

Soziale und psychische Aspekte

Dazu kommen psychische Faktoren: „Wer zum Beispiel unter starken Rückenschmerzen leidet, zieht sich in der Regel ins Bett zurück“, so Kretzschmar. „Und legt vielleicht ein Heizkissen auf.“ Das ist eine menschliche Reaktion, aber medizinisch nicht empfehlenswert. Wenn keine akute Schmerzursache mehr besteht, sollten Patienten sich weiterhin bewegen. Sonst entwickelt sich ein dauerhaftes Vermeidungsverhalten, das in die nächste Stufe der Schmerzerkrankung münden kann. Die hat vor allen Dingen soziale Aspekte. „Das gut ausgebaute soziale Netz in Deutschland verleitet Patienten dazu, sich aufzugeben“, so Kretzschmar. „Sie lassen sich fallen. Und das ist ein Zustand, aus dem man sie nur ganz schwer wieder herausbekommt.“   

Leider kommen viele Patienten erst in diesem Stadium der Schmerzerkrankung in die Spezialklinik, nach einer langen Verkettung von Faktoren. „Uns wäre viel daran gelegen, vorher einzugreifen“, sagt Kretzschmar. Schmerzmediziner könnten bereits frühzeitig integriert werden und so in vielen Fällen die Entwicklung der chronischen Schmerzerkrankung verhindern. Erneut das Beispiel Rückenschmerz: Die Leitlinie zur Behandlung des unspezifischen Rückenschmerzes empfiehlt die Vorstellung des Patienten beim Spezialisten erst zu einem relativ späten Zeitpunkt. Hier wäre die Devise: frühzeitig intervenieren, den Patienten mobilisieren und eine Akutschmerzbehandlung über wenige Tage. So aber verfestigt sich der Schmerz in manchen Fällen, der Chronifizierungsprozess setzt ein, und dem Patienten geht es immer schlechter. Häufig erfolgt erst dann die Vorstellung in einer Schmerzklinik, etwa im Wald-Klinikum Gera.

Schmerz lindern

Hier werden die Ursachen erforscht, zeitgleich wird der Schmerz behandelt. Letztendlich ist der Therapieansatz „multimodal“, er wird von unterschiedlichen Fachgebieten getragen und von verschiedenen Methoden geprägt. Mögliche Therapien sind dabei die medikamentöse Behandlung, die Physio- und Sport-Therapie, Psychotherapie, Genusstraining. Komplementäre Methoden wie Akupunktur und Neuraltherapie kommen ebenfalls in Betracht. In ausgesuchten Fällen kann auch Strom gegen Schmerz helfen. Dabei werden Strukturen im Rückenmark des Patienten stimuliert und Funktionsabläufe können gezielt beeinflusst werden („Neuromodulation“). Eine weitere Möglichkeit sind so genannte Schmerzpumpen, also elektrisch angetriebene implantierbare Geräte, die definierte Mengen von schmerzlindernden Wirkstoffen direkt in die Nähe des Rückenmarks abgeben.

Aufgrund der sehr verschiedenen Einflüsse und Faktoren ist die Schmerzmedizin ein interdisziplinäres Fachgebiet. Organspezifisch orientierte Fachgebiete haben mit diesem Herangehen gelegentlich ein Problem. Der Prozess der Schmerzchronifizierung wird im Therapieansatz nicht berücksichtigt. Trotz Therapie nach bestem Wissen und Gewissen ist das Ergebnis dann frustrierend für den Patienten und für den Therapeuten. Prof. Kretzschmar hat dafür volles Verständnis: „Viele Kolleginnen und Kollegen haben in ihren vollen Praxen oder auf den gefüllten Stationen gar  nicht die Zeit, die die Behandlung von chronischen Schmerzpatienten  erfordert.“ Um solche Fälle kümmern sich heute Schmerzambulanzen, spezialisierte Ärzte - oder eben Kliniken wie das Schmerzzentrum am Wald-Klinikum Gera.