Vorhofflimmern – anfallsartiges Herzrasen – erhöht das Risiko für Gefäßverschlüsse und Schlaganfälle. Über 10 Mio. Patienten leiden in der europäischen Union bereits an Vorhof-
flimmern, diese Zahl wird sich bis 2060 sogar verdoppeln. Das Symposium „Die Zukunft in der Elektrophysiologie – für jede Strategie die richtige Lösung“ anlässlich der DKG Herztage 2021 in Bonn eröffnete interessante Einblicke, wie weit diese Technologien fortgeschritten sind und in welchem Einsatzfeld welche Verfahren angewendet werden können.
Seit circa 20 Jahren ist bekannt, dass gestörte elektrische Impulse aus den Lungenvenen Vorhofflimmern auslösen. Mit Hilfe von Spezialkathetern werden deshalb die Lungenvenen elektrisch vom Herzvorhof isoliert, damit sich diese Impulse nicht weiter ausbreiten. Hierfür stehen unterschiedliche Behandlungsverfahren zur Verfügung, bei denen durch Hitze, Kälte oder elektrische Impulse das betroffene Herzgewebe verödet wird.
Kryoablation – Innovative Behandlung mit Kälte
Vorhofflimmern ist eine große Herausforderung für die Medizin und es bedarf sicherer, aber vor allem effektiver Behandlungsmethoden, um den betroffenen Patienten gerecht zu werden, berichtet Oberarzt Dr. Bogdan Muntean vom Jüdischen Krankenhaus Berlin. Ein Goldstandard ist die Kryoballontechnologie, bei der mit extrem niedrigen Temperaturen verödet wird. Der neueste Kryoballon POLARx™ erreicht sogar -70°C. Eine Reihe von Studien belegt die Effektivität und Sicherheit, aber auch die kontinuierliche Weiterentwicklung dieser Kryoballontechnologie. Ein Meilenstein war die FIRE and ICE-Studie, die nachwies, dass die Ablation mit Kälte genauso effektiv ist wie herkömmliche Ablationsverfahren. Im Jahr 2019 konnte eine Studie zeigen, dass die Lungenvenen sehr gut mit einem Kryoballon verödet werden können und diese Methode sehr wirksam ist. Ein besonderer Vorteil ist, dass Patienten heutzutage direkt mit der Kryoablation behandelt werden können, d.h. sie müssen vorher nicht mehr medikamentös eingestellt werden. Die POLARx CE Mark Studie konnte weitere Vorteile bei Patienten mit anfallsartigem Vorhofflimmern herausstellen. Bei dieser Patientengruppe zeigte die Kryoablation einen 100%-igen akuten Erfolg. Besonders gefallen Muntean die bessere Bedienbarkeit und die sichere Navigation als Vorteile von POLARx™ gegenüber herkömmlichen Kryoballonverfahren.
Der Fortschritt macht Vorhofflimmerablationen immer sicherer
Die Radiofrequenzablation (RFA), so Prof. Dr. Jürgen Schreieck (Leitender Oberarzt am Universitätsklinikum Tübingen), wird trotz mancher Neuentwicklungen ihre Bedeutung behalten. Bei der RFA erfolgt die Verödung des betroffenen Gewebes durch die Anwendung hochfrequenter, elektrischer Wellen, welche zur Erhitzung des Herzmuskelgewebes auf Temperaturen zwischen 50 bis 70 °C führen. Hierdurch kommt es zur Bildung kleiner Narben im betroffenen Gewebe (2-5 mm Durchmesser) und somit zur Ausschaltung des für die Entstehung der Herzrhythmusstörung verantwortlichen Herzmuskelgewebes. Eines der Hauptprobleme bei einer konventionellen Radiofrequenzablation können Verletzungen der Speiseröhre sein, bedingt durch die direkte anatomische Nachbarschaft zum linken Herzvorhof. Mittlerweile ist die Radiofrequenzablation so weit ausgereift, dass relativ kurze, dafür aber energiereichere RFA-Abgaben genutzt werden können. Experten bezeichnen dies auch als High-Power Short-Duration (HPSD)-Ablation. Im Gegensatz zur herkömmlichen Methode werden bei der HPSD stärkere, aber kürzere Energieimpulse angewendet, die Läsionen sind deshalb flacher und breiter und das Risiko für Schädigungen benachbarter Organe geringer. Die Technik hat darüber hinaus noch einen Zeitvorteil, weil sie schneller durchführbar ist.
Der Ablationskatheter muss während des Eingriffs millimetergenau positioniert werden. Dies ist seit einigen Jahren auch durch eine 3D-Darstellung des Herzens möglich. Die sogenannten Ultra-HD- Navigationssysteme basieren auf elektromagnetischen Prinzipien und können die Anatomie des Herzens dreidimensional und detailgetreu wiedergeben. Hierfür wird mit dem RHYTHMIA Ultra-HD- Kartierungssystem von Boston Scientific ein magnetisches Feld erzeugt, in dem zudem die ebenfalls magnetische Spitze des Ablationskatheters im Herzen erkannt wird. So kann sich der Operateur eine Landkarte des Herzens erstellen und die Lage der Gebiete, die das Vorhofflimmern auslösen, einfach identifizieren. Mit Hilfe der neuen DIRECTSENSE™-Technologie kann die Narbenbildung während einer Ablation sehr genau vorhergesagt und eine inkonsistente Läsion direkt zu Beginn der Ablation vermieden werden, erläuterte Prof. Schreieck. Letztes Jahr wurde der STABLEPOINT™-Ablationskatheter eingeführt, bei dem die DIRECTSENSE™-Technologie integriert und zusätzlich eine sehr präzise Kraftmessung möglich ist. Die Kraft der Katheterspitze wird für den Operateur farblich visualisiert und gemessen, wie Schreieck dem Auditorium demonstrierte. Durch diese Innovationen, die notwendige Energie und Dauer der Prozedur reduzieren, kann die Sicherheit und Effektivität des Eingriffs weiter erhöht werden.
Kurze pulsierende Stromstöße schonen das umliegende Gewebe
Die Ablation mit kurzen pulsierenden Stromimpulsen (Pulsed Field Ablation, kurz: PFA), so Prof. Dr. K. R. Julian Chun Chefarzt vom CCB Frankfurt am Main, besitzt das Potential, die Vorhofflimmertherapie nachhaltig zu verändern. Im Gegensatz zu herkömmlichen Ablationsmethoden mit Hitze oder Kälte, handelt es sich hierbei um eine nicht-thermische Verödungsmethode, die den Vorteil bietet, besonders schonend für das umliegende Gewebe zu sein. Die akuten Erfolge der Pulsed Field Ablation sind sehr beeindruckend, berichtet Prof. Chun. Auch die ersten klinischen Langzeiterfahrungen bestätigen die Erwartungen. Die Erfolgsraten bei anfallsartigem Vorhofflimmern liegen bei ca. 85 Prozent, also vergleichbar zu Ergebnissen der thermischen Ablationsverfahren. Was sind die Grundlagen der PFA? Die Elektroporation, führte Chun aus, ist ein sehr altes Prinzip, welches in unterschiedlichen Bereichen der Medizin angewendet wird. Durch kurze Stromstöße werden Löcher in den Zellmembranen erzeugt. Durch die Störung des Gleichgewichtes innerhalb einer Herzmuskelzelle wird das von Vorhofflimmern betroffene Herzgewebe irreversibel geschädigt und kann nun keine Herzrhythmusstörung mehr auslösen. Das Besondere dieser Technologie ist, dass das umliegende Gewebe intakt bleibt. Der Experte sieht besonders in diesem hohen Sicherheitsprofil das große Potenzial der PFA. Prof. Chun und sein Team vom CCB konnten bereits erste Erfahrungen mit der neuen Technologie sammeln. Während die ersten 25 Operationen noch viel Zeit in Anspruch nahmen (Prozedurzeit ca. 46 min), konnte die Operationszeit in einer zweiten Phase schon auf ungefähr 36 min reduziert werden. Zukünftig, so Prof. Chun, werden die Vorteile der PFA in innovativen Anwendungen und in Kombination mit anderen Ablationsmethoden vermehrt zu sehen sein – Synergieeffekte sind zu erwarten, so das Fazit.
