Das ist dann wohl die Psyche …

Diesen Satz hören viele Patientinnen und Patienten dann, wenn sich keine organischen Ursachen für ihre quälenden Symptome finden lässt. Tatsächlich können seelische Belastungen bei vielen unspezifischen Beschwerden eine entscheidende Rolle spielen. Das zeigen sogenannte somatoforme Störungen – ein Weg der Psyche, sich körperlich Gehör zu verschaffen. Allerdings können auch hinter vermeintlich psychosomatischen Krankheitsbildern handfeste organische Ursachen stecken. Etwa, wenn es sich um eine Seltene Erkrankung handelt. Es ist kompliziert.

Illustration: Noemi Fabra
Illustration: Noemi Fabra
Julia Thiem Redaktion

Katharina möchte unerkannt bleiben. Die Mittdreißigerin arbeitet für eine große Unternehmensberatung und Krankheit sei hier oftmals gleichbedeutend mit Schwäche, sagt sie. Dennoch landete die junge Frau vor etwa einem halben Jahr mit zunächst unspezifischen Bauchschmerzen im Krankenhaus. Nach zahlreichen Untersuchungen die Entscheidung: OP wegen Verdacht auf Appendizitis. Und tatsächlich war der Wurmfortsatz, der um einen Teil des Dünndarms geschlungen war, entzündet. Die Symptome waren ob der ungewöhnlichen Lage des Appendix unspezifisch, erklärten ihr die Ärzte später.

Der Klinikaufenthalt kam für Katharina denkbar ungelegen, da sie mitten in einem großen und wichtigen Projekt steckte. „Meine Chefin fragte sogar, wo sie meinen Laptop hinschicken könne“, erinnert sich Katharina. Doch dazu kam es nicht. Denn unmittelbar, nachdem sie aus der Klinik entlassen wurde, kamen weitere Symptome hinzu. „Ich konnte plötzlich kaum noch etwas sehen. Das war sehr beängstigend“, sagt sie. Sie machte einen Termin beim Augenarzt, der die verminderte Sehfähigkeit zwar bestätigen, aber keine Ursache feststellen konnte. Auch die ambulante Überweisung an die nahe gelegene Universitätsklinik brachte keine Klarheit. Katharinas Sehfähigkeit lag auf dem rechten Auge nur noch bei 20 Prozent, organisch war jedoch alles in Ordnung. „Einer der behandelnden Augenärzte fragte in einer Besprechung nach diversen Untersuchungen dann auf einmal ganz einfühlsam, ob ich vielleicht gerade sehr viel Stress hätte“, erzählt Katharina. „Und da sprudelte es nur so aus meinen Tränendrüsen heraus. Ich konnte gar nicht mehr aufhören, was den Arzt in dem Moment merklich überforderte.“

Wenn die Psyche den Körper beeinträchtigt
Stress, Anspannung und Konflikte machen krank – und zwar nicht nur psychisch. Immer dann, wenn eine Krankheit nicht auf organische Ursachen zurückzuführen ist und man annimmt, dass sie seelisch verursacht ist, spricht man von somatoformen oder auch funktionellen körperlichen Störungen. Interessanterweise sind die Ursachen für die Patientinnen und Patienten körperlich deutlich zu spüren. Bei somatoformen Störungen sind sehr häufig die Organe betroffen, die vom vegetativen Nervensystem kontrolliert werden – das Herz-Kreislauf-System, der Magen-Darm-Trakt oder die Atemwege.

Katharina nahm sich eine Auszeit vom Job und erholte sich schnell wieder. Auch das Sehvermögen kam genauso schnell zurück, wie es verschwunden war. Eine Diagnose wurde nie gestellt, vieles spricht jedoch für eine dissoziative Störung, wo körperliche Symptome psychischen Ursprungs sind. Und Stress, Anspannung, Überforderung oder Konflikte können durchaus ein Auslöser sein. Noch häufiger sind somatoforme Störungen, bei denen die Funktion der Organe durch chronische Stressoren und seelische Belastung gestört sind und damit an körperliche Erkrankungen erinnern.

Beide Krankheitsbilder ähneln sich sehr stark, sind allerdings noch nicht überall präsent, wie Dr. med. Alexander Kugelstadt weiß. Er ist Facharzt für psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Psychoanalytiker, und sagt: „Zu einer modernen Diagnostik gehören immer beide Aspekte, die biologischen und psychosozialen. Ich weiß, dass das im Alltag vieler praktisch tätiger Ärzte noch nicht umsetzbar ist. Und der Wegweiser, ab wann das überhaupt möglich ist, kann ohnehin nur die Offenheit und Bereitschaft der Patientinnen und Patienten sein. Sie müssen sich nämlich möglichen seelischen Belastungen stellen und dafür in dem Moment stark genug sein. Ob das gelingt, hängt natürlich wieder von der Empathie des Behandlers ab, diese innere Verfassung auch ein bisschen nachspüren zu können.“

Ursprung in der Kindheit?
Neuste Forschung hat mittlerweile einen Zusammenhang zwischen somatoformen Störungen und (positiven) Bindungsaspekten in der frühen Entwicklung hergestellt, wobei letztere nicht verinnerlicht und abgespeichert werden konnten. „So entsteht eine gestörte Verarbeitung von Emotionen und Stresserleben“, erklärt Dr. med. Alexander Kugelstadt, Facharzt für psychosomatische Medizin. „Die körperlichen Aspekte von Gefühlen, also die im Körper spürbaren Qualitäten, bleiben dann später wie im Körper gefangen und werden von Betroffenen allenfalls in Form von Gedanken bewertet, dann oft in der Weise, dass eine Störung, Krankheit oder Belastung vorliegt – mein Körper funktioniert nicht richtig.“ Oder anders formuliert: Bei den Betroffenen herrscht eine gewisse Blindheit dafür, wie sie Gefühle erleben, die dann zur Fehlinterpretation von Körperregungen und damit nicht selten in die Erkrankung somatoforme Störung führt. Die wichtige Erkenntnis daran, sagt Kugelstadt: „Man kann gezielt psychotherapeutisch daran arbeiten, eigene mentale und emotionale Zustände besser zu entschlüsseln.“

Illustration: Noemi Fabra
Illustration: Noemi Fabra

»Am meisten leiden Betroffene, wenn ihre Symptome nicht ernst genommen werden.«

Im Umkehrschluss sind jedoch nicht alle Erkrankungen, für welche die Standarddiagnostik keine Erklärung findet, psychischer Natur. Das wissen vor allem jene Patientinnen und Patienten sehr genau, die beispielsweise an einer seltenen Erkrankung leiden und oftmals eine jahrelange Odyssee hinter sich haben, bevor eine Diagnose Klarheit bringt. Das Problem unserer modernen Medizin: Es sind Marginalitätsfaktoren, die darüber entscheiden, wie behandelt wird. Eine anschauliche Erklärung, was sich dahinter verbirgt, liefert die kanadische Lehrerin Sylvia Duckworth mit ihrer Illustration des „Wheel of Power and Privilege“. Demnach sind bestimmte Faktoren – etwa männlich, reich, heterosexuell, weiß, höhere Schulbildung – gleichbedeutend mit Macht und Privilegien. Und das gilt eben auch für die Medizin, wo Daten von Menschen mit diesen Attributen überrepräsentiert und Behandlungen auf sie zugeschnitten sind. Das liegt zum einen an der Studienlage, in der Daten von Menschen aus dem marginalisierten Rand kaum eine Rolle spielen. Andererseits gelingt es noch viel zu selten, Evidenz in die Breite zu tragen, die zu einem Thema bereits vorliegt. Ein klassisches Beispiel: Der Herzinfarkt bei Frauen, der sich ganz anders manifestiert als bei Männern und deshalb oft nicht erkannt wird. Auch bei der medikamentösen Therapie gibt es Unterschiede. Eine Studie aus dem Jahr 2008 zeigte: Von Beta-Blockern und ACE-Hemmern braucht eine Frau mit Herzschwäche nur die halbe Dosis. Eine weitere Studie aus demselben Jahr hatte zudem bereits gezeigt, dass Aspirin bei Männern präventiv, bei Frauen dagegen überhaupt nicht wirkt.

Die Datenlage könnte demnach ein Grund sein, warum psychosomatische Diagnosen bei Frauen deutlich häufiger gestellt werden. Denn eine schlüssige Erklärung hat die Medizin hierfür nicht. Auch Dr. Kugelstadt glaubt, dass die Psyche immer noch zu leichtfertig als Ursache herangezogen wird: „Dabei ist die Psyche in dem Sinne nicht alleinige Ursache, wir haben es immer mit einem komplexen Wechselspiel aus psychosozialen und biologischen Einflüssen sowie Umweltfaktoren zu tun. Je nach Situation ist es manchmal besonders wichtig, auf die biologische Seite einzugehen oder in anderen Fällen auf die intrapsychischen Faktoren, auf das Temperament, die Ressourcen und Stärken der Patientinnen und Patienten. Die Psyche als Ursache zu deklarieren und dann zu hoffen, dass die Patientin oder der Patient damit etwas anfangen kann, reicht nicht und ist auch ein Stück weit leichtfertig.“

Hilfreich wäre es sicherlich, wenn die Medizin zwischen „equality“ und „equity“ – Gleichheit und Fairness – unterscheiden würde. Denn Menschen sind nicht gleich, deswegen können sie auch nicht gleich behandelt werden. Gleichzeitig muss uns klar werden, dass ein gesunder Körper und ein gesunder Geist zwangsläufig zusammengehören. Und genauso, wie wir uns um unseren Körper kümmern, wenn eine Verletzung vorliegt, sollte es selbstverständlich werden, dass auch die Psyche diese Unterstützung bekommt – ohne Wertung oder Naserümpfen. Denn auch das betont Dr. Kugelstadt: Es belaste die Betroffenen wirklich sehr, wenn ihre Symptome und Beschwerden nicht ernst genommen werden. „Auf unbewusster Ebene dienen die körperlichen Symptome oft dazu, einen inneren Notzustand auszudrücken, für den es noch keine Worte gibt. Wenn dann andere daran vorbeigucken, nicht reagieren oder sogar genervt den Rückzug antreten, wird die innere Verzweiflung für Betroffene immer größer“, sagt der Experte.

Auf der Suche nach der Diagnose
Laut dem Deutschen Ärzteblatt liegt die geschätzte Prävalenz von funktionellen somatischen Syndromen, FSS, in der Primärversorgung bei 26 bis 35 Prozent. Das zeige ein systematischer Review unter Einbezug von 32 Studien aus 24 Ländern. Diese Patientinnen und Patienten sind ob ihres psychischen und körperlichen Leidensdrucks oft besonders vehement auf der Suche nach einer (organischen) Diagnose. Ergebnisse einer 15-jährigen retrospektiven Kohortenstudie zeigen, dass die Belastung für das Gesundheitssystem hoch ist, weil mehr diagnostische Prozeduren und sogar mehr chirurgische Eingriffe durchgeführt werden. Das ist nicht nur teuer, sondern für die Patientinnen und Patienten unter Umständen risikoreich und gefährlich.

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