Herr Dr. Meergans, welche Fortschritte macht die Medizin bei der Behandlung seltener Erkrankungen?
Es gibt Durchbrüche in Forschung, Diagnostik und Therapie. Wir verstehen die genetischen und molekularen Ursachen solcher Erkrankungen heute besser. Ein gutes Beispiel ist die Spinale Muskelatrophie, eine Erkrankung im Nervengewebe mit sehr schlechter Prognose. Sie zeigt sich bei Neugeborenen durch fehlende Muskelspannung. Diese Babys brauchen später viele Hilfsmittel, wenn sie überhaupt das erste Lebensjahr überstehen. Unbehandelt sterben 80 Prozent vor ihrem ersten Geburtstag. Durch neue Therapien gelingt es, die genetische Ursache zu neutralisieren. Die Kinder können dann wieder laufen. Ich habe hochemotionale Momente erlebt, in denen kleine Mädchen im rosa Tutu zum ersten Mal in die Ballettstunde kommen, die unbehandelt nicht mal hätten laufen lernen können.
Wie wirken diese Therapien?
Gene sind der Bauplan für Eiweißmoleküle, für Strukturen im Körper auf kleinster molekularer Ebene. Durch die Medikamente ist es möglich, den Fehler im genetischen Bauplan, der die Spinale Muskelatrophie verursacht, auszugleichen. Zurzeit gibt es drei Medikamente. Das eine bewirkt die Korrektur auf Gen-Ebene. Bei zwei weiteren wird ein im menschlichen Erbgut vorhandenes Ersatzgen aktiviert und so korrigierend eingegriffen.
Was hat sich insgesamt bei den Therapiemöglichkeiten für Orphan Diseases getan?
Seit der EU-Verordnung aus den 2000er Jahren gibt es deutlich mehr Möglichkeiten. Aktuell haben wir 250 Therapien, eine kleine Zahl bei etwa 8000 bekannten seltenen Erkrankungen. Vor allem zu seltenen Tumoren und genetisch bedingten Orphan Diseases wird mehr geforscht. Hier gibt es mittlerweile bessere Möglichkeiten zur Diagnostik, die der gezielten Forschung die Ansatzpunkte liefert. Pro Jahr kommt eine zweistellige Zahl von Therapien dazu. Das ist ein großer Erfolg. Schlägt eine Behandlung an, kann die sehr reduzierte Lebenserwartung bei vielen Erkrankungen fast wieder einer normalen entsprechen. Außerdem gibt es zurzeit 2700 weitere Medikamente mit einem Orphan Drug Status, die in der Entwicklung sind. Obwohl das Risiko besteht, dass viele von ihnen auf dem Weg zur Zulassung noch scheitern, ist dies eine gute Nachricht.
Wo sehen Sie die Herausforderungen für die Hersteller?
Die Forschung im Orphan-Bereich ist sicher ein Kraftakt. Es fängt damit an, bei bislang wenig untersuchten Krankheiten einen Ansatzpunkt im Körper zu finden, an dem sich medikamentös eingreifen lässt. Dann ist es schwierig, Studien durchzuführen. Denn es ist nicht leicht, genug Patienten und Patientinnen zu finden. Und bei unbehandelt tödlichen Krankheiten ist es ethisch nicht vertretbar, dass die Hälfte der Patienten zum Vergleich Placebo statt des neuen Medikaments erhält – auch wenn das den Nutzen des Medikaments am deutlichsten zeigen würde. Trotzdem ist seitens der Forschung der Wille groß, das anzugehen, unter anderem weil die EU-Verordnung Rückenwind gibt. Vor allem aber, weil wir unter Umständen Menschenleben retten. Eine Solidargemeinschaft wie unsere Gesellschaft ist dazu verpflichtet. Da hat auch der Ethikrat eine klare Position. Zwischen 28 und 45 Prozent eines Jahrgangs an neuzugelassenen Medikamenten stammen heute aus dem Orphan-Bereich.
Betroffene haben bis zur Diagnose oft eine Odyssee hinter sich. Fehlt in den Praxen das Wissen?
Die Patienten haben tatsächlich oft an die 50 Arztkontakte hinter sich, bis die Diagnose steht. Nicht alle Praxen sind informiert, da die Erkrankungen so selten sind, dass sie vielen Ärzten und Ärztinnen zuvor noch nie begegnet sind. Durch das Aktionsbündnis NAMSE, dem auch das Bundesgesundheits- und das Bundesforschungsministerium angehören, ebenso unser Verband, hat sich hier viel getan. Zum Beispiel wurden interdisziplinäre Zentren für die Diagnose und Therapie seltener Krankheiten etabliert, die nach strengen Qualitätskriterien arbeiten und die Versorgung verbessern. Fortschritte gibt es auch durch Screenings in der Frühdiagnostik.
Therapiekosten von bis zu 245.000 Euro im Jahr gelten als üblich. Stimmt das so?
Ja, das ist durchaus realistisch, weil der Aufwand für die Entwicklung der Arzneimittel wirklich sehr hoch ist, was aber nur durch vergleichsweise wenige Verschreibungen refinanziert werden kann.
Die EU bietet Herstellern von Orphan Drugs erhebliche Vorteile. Zumindest ein Teil der Medikamente wird früher zugelassen als andere. Es gibt zehn Jahre Marktexklusivität und reduzierte Zulassungsgebühren. Sind die Gewinne damit überproportional hoch?
Die Behandlung eines Gendefekts ist nicht mit dem Einsatz eines Blutdruck- oder Cholesterinsenkers zu vergleichen. Wenn wir von Lebenserwartungen von wenigen Jahren sprechen, die in eine normale Lebenserwartung überführt werden, ist das eine andere Dimension und ethisch ein anderes Thema. Ich glaube, es hat diese Anreize gebraucht, um die Forschung zu stärken, da es so hochkomplex und schwierig ist, Orphan-Medikamente bis zur Verfügbarkeit zu entwickeln. Die Preise sind außerdem mit den Kassen und dem GKV verhandelt. Das ist doch die Gewähr dafür, dass sie fair bleiben.
Manche Krankenkassen kritisieren die Belastung ihres Budgets durch Medikamente, deren Nutzen nicht belegt sei.
Die Nutzenbewertung muss nach fairen Kriterien erfolgen. Wenn ein Orphan-Medikament entwickelt wurde und therapeutische Effekte zeigt, kann man es, wie gesagt, nicht nach dem klassischen Modell einer Studie gegen Placebo und mit einer großen Zahl von Studienteilnehmern testen. Dadurch erfüllt das Medikament dann die formalen Kriterien der Nutzenbewerter nicht oder wird falsch verglichen. Um den vorhandenen Nutzen sichtbar zu machen, braucht es andere Bewertungskriterien.
Wo kann KI die Medizin unterstützen?
KI kann bei der Anamnese und der Diagnostik oder bei der Auswertung von feingeweblichen Untersuchungen unterstützen. Bei seltenen Krankheiten gibt es oft ungewöhnliche Befunde, die mit KI besser eingeschätzt werden können. Außerdem: Um bei einem Patienten einen Gendefekt zu erkennen, muss man dessen komplette Gensequenz mit einer Vielzahl anonymisierter Referenzgenomen vergleichen. Bei dieser Suche nach der Nadel im Heuhaufen ist KI eine große Hilfe.
Was könnte aus der Sicht der Arzneimittelhersteller besser werden? Was wünschen Sie sich vom Gesundheitssystem?
Es braucht eine enge Verzahnung zwischen der Diagnostik und darauf aufbauender Therapie. Man spricht von Companion Diagnostics. Dabei wird der Test auf einen krankheitsspezifischen Biomarker zusammen mit der möglichen Therapie angeboten. Das erfordert die synchronisierte Zulassung beider. In Europa werden die Zulassungen aber – anders als in den USA – unabhängig voneinander erteilt. Für die Hersteller wird es damit schwierig, wenn ihr Therapeutikum schon auf dem Markt, aber das Diagnostikum noch nicht verfügbar ist. Auch die Versorgung der Patienten kann nach wie vor optimiert werden. Das Zentrumsmodell ist ein wichtiger Schritt. Trotzdem braucht es noch mehr Aufklärung in der Ärzteschaft. Die sektorübergreifende Zusammenarbeit muss weiter verbessert werden, vor allem zwischen Niedergelassenen und Spezialambulanzen beziehungsweise Kliniken.
SELTENE ERKRANKUNGEN
Allein in Deutschland leiden etwa vier Millionen Menschen an einer Erkrankung, die so selten ist, dass unter 10.000 Menschen maximal fünf davon betroffen sind. Doch erst für wenige der etwa 8000 bisher bekannten Seltenen Erkrankungen, auch Orphan Diseases genannt, gibt es Therapien. „Orphan Drugs“ sind teuer. Es dauert Jahre, sie auf den Markt zu bringen. Gleichzeitig fördert die EU aber verstärkt Forschung und Entwicklung.
