Herr Professor Berlit, wie schwierig ist die Diagnose einer seltenen neurologischen Erkrankung?
Es ist Detektivarbeit. Wie ein Ermittler muss man einzelnen Spuren nachgehen, um zu einer Diagnose zu kommen. Wir hatten den Fall einer jungen Frau, 30 Jahre alt, die bereits viele Jahre lang unter Beschwerden litt. Mit 18 Jahren begann es, dass sie am ganzen Körper Schmerzen hatte, unklar, ob es die Gelenke waren oder Muskeln. Dazu kamen Kopfschmerzen und im Verlauf auch noch Gefühlsstörungen. Der Körper hat an manchen Stellen gekribbelt und war taub. Die junge Frau war über ihren Hausarzt zum Rheumatologen gekommen, als sie 20 Jahre alt war. Dort erhielt sie die Diagnose eines Lupus erythematodes, das ist eine rheumatische Erkrankung, und sie wurde auch so behandelt.
Aus welchem Grund kam sie dann zu Ihnen in die Klinik?
Sie kam mit 30 Jahren zu uns, weil sie ein Taubheitsgefühl im linken Arm hatte. Im Arztbrief stand damals, die Patientin sei sehr ängstlich, selbstbeobachtend und es könne gut sein, dass sie aufgrund des psychischen Druckes auch eine somatoforme Störung entwickelt hat – also, dass das Ganze zum Teil auch psychosomatisch ist. Wir konnten aber in einer neurologischen Untersuchung feststellen, dass sie eine leichte Halbseitenschwäche auf der linken Seite hatte. Sie konnte die linke Seite nicht so gut bewegen wie die rechte. Auch konnten wir eine leichte Polyneuropathie der Beine feststellen. Dann haben wir ein MRT gemacht. Damit haben wir tatsächlich die Narbe eines älteren kleinen Schlaganfalles entdeckt.
Den vorher niemand bemerkt hatte...
Ja. Aufgrund einiger Hautveränderungen konnten wir dann davon ausgehen, dass es kein Lupus erythematodes ist und auch keine andere rheumatologische Erkrankung. Diese Kombination: Polyneuropathie, Schmerzen, Hautveränderungen und Schlaganfall in jungen Jahren, das passte stattdessen ganz gut zu einem Morbus Fabry.
Worum handelt es sich bei Morbus Fabry?
Es handelt sich um eine vererbte lysosomale Speicherkrankheit, bei der ein bestimmtes Enzym defekt ist. Daher kommt es zur Akkumulation von bestimmten Abbauprodukten im Gewebe; dies führt zu Hautveränderungen, zur Schädigung der Gefäße mit Schlaganfall, und es führt auch zur Schädigung der Nerven und damit zu Schmerzen, Gefühlsstörungen und Polyneuropathie. Und es ist eine sehr seltene Erkrankung.
Wie wurde die Diagnose bestätigt?
Nach Auswertung einer größeren Fallzahl von Patienten mit einem Morbus Fabry beträgt die Diagnoseverzögerung bis zu zehn Jahre. Das passte auch in unserem Fall. Es waren über zehn Jahre ohne korrekte Diagnose vergangen. Und: Die häufigsten Fehldiagnosen bei Morbus Fabry sind zu 40 Prozent rheumatologische Erkrankungen, danach zu 15 Prozent psychosomatische Erkrankungen. Manchmal auch Fibromyalgie oder allgemeine Arthritis. Und so war es bei unserer Patientin auch. Wir haben die Erkrankung genetisch abgeklärt, sie hat sich dann bestätigt.
Worauf kommt es bei dieser medizinischen Detektivarbeit an?
Das Entscheidende ist, dass man gerade bei Seltenen Erkrankungen fachübergreifend denken muss. Fachärzte haben häufig den Fokus auf ihrem Fachgebiet. Aber Seltene Erkrankungen sind häufig Multisystemerkrankungen, die sich an unterschiedlichen Organsystemen zeigen. In unserem Fall waren die Hautveränderungen sehr wichtig, und die musste man mit ins Kalkül ziehen, um in die richtige Richtung zu denken.
Man würde dabei wohl erst einmal von verschiedenen Erkrankungen ausgehen?
Entweder das, oder aber von der atypischen Präsentation einer häufigen Erkrankung. Diese ist ja immer wahrscheinlicher als die typische Präsentation einer Seltenen Erkrankung. Aber das führt natürlich dazu, dass in der Praxisroutine, wenn sehr viele Patientinnen und Patienten untersucht werden, immer erst mal die Diagnose der häufigen Erkrankung gestellt wird. Das ist primär nicht verkehrt. Man muss aber weiter suchen, wenn man im Verlauf merkt, dass etwas nicht stimmen kann, weil zum Beispiel die Therapie, die man in die Wege geleitet hat, nicht anschlägt. So war es auch bei unserer jungen Frau. Sie wurde behandelt, bekam aber trotzdem zunehmende Beschwerden. Dann ist es wichtig, zurückzutreten und das Ganze noch mal aufzurollen. Das ist dann typischerweise Teamarbeit, am besten in einem Team aus unterschiedlichen Disziplinen.
Sie hatten die psychische Komponente erwähnt. „Psychosomatisch“ – lautet häufig die Diagnose, wenn Medizin mit ihrem Latein am Ende ist. Was bedeutet so eine Diagnose für Patientinnen und Patienten?
Um ein häufiges Missverständnis auszuräumen: Psychosomatisch heißt nicht, dass sich die oder der Kranke etwas einbildet. Die Beschwerden sind da. Nur der Hintergrund ist im weitesten Sinne psychisch getriggert. Aber das Problem ist – diesen Vorwurf muss man Ärztinnen und Ärzten machen – dass manchmal das, was nicht so ohne Weiteres erklärlich ist, in diese Schublade geschoben wird. Damit tut man den Betroffenen Unrecht. Für die Erkrankten ist es eine erhebliche Belastung, gerade bei der Diagnose von Seltenen Erkrankungen.
Für sie ist es eine unglaubliche Erleichterung, wenn die Diagnose einmal feststeht. Denn dann kann die eigentliche Therapie beginnen. Den Morbus Fabry etwa kann man gut behandeln, die junge Frau ist seither stabil.
Von den seltenen neurologischen Erkrankungen ist vielleicht die Narkolepsie die bekannteste. Dabei schlafen Betroffene ganz plötzlich ein. Was passiert dabei aus medizinischer Sicht?
Narkolepsie ist eine Störung der Schlaf-Wach-Regulation im Gehirn, und zwar im Hypothalamus. Wir wissen inzwischen, dass es dabei zu einer Schädigung der Neuronen kommt, die im Hypothalamus so genanntes Orexin produzieren. Orexin – auch Hypokretin genannt – ist ein Stoff, der für die Regulation von Schlaf und Wachphasen zuständig ist. Ein typisches Symptom ist, dass Patienten plötzlich einschlafen. Das Leitsymptom ist aber meist, dass sie sich tagsüber sehr müde fühlen, also eine übermäßige Schläfrigkeit an den Tag legen. Dann wieder gibt es regelrechte Schlafattacken. Manche haben Schwierigkeiten, ihr Aufmerksamkeitslevel aufrechtzuerhalten.
Lässt sich Narkolepsie behandeln?
Es gibt eine ganze Reihe von Medikamenten, die spezifisch für die verschiedenen Formen der Narkolepsie zugelassen sind. Und man kann das heute sehr gut behandeln. Es muss nur richtig erkannt werden. Wenn wir jetzt bei dem Beispiel bleiben: Dass man plötzlich tagsüber einschläft, dafür gibt es viel häufigere Ursachen als Narkolepsie. Typisch wäre vielleicht das Obstruktive Schlafapnoe-Syndrom, eine häufige Atemstörung nachts, häufig bei übergewichtigen Menschen. Dabei kommt es nachts zu langen Atempausen, so genannter Apnoe, mit entsprechendem Sauerstoffmangel. Die Personen sind tagsüber müde und schlafen tagsüber plötzlich ein, auch ungewollt. Das ist natürlich viel häufiger als Narkolepsie. Aber wenn in dieser Richtung nichts nachweisbar ist, muss man eben weiterdenken. Und weiterfragen. Ist eine Schlaflähmung aufgetreten in der Art, dass man im Bett liegt und sich überhaupt nicht mehr bewegen kann, obwohl man das will? Sind im Übergang von Schlaf zum Wachen Halluzinationen aufgetreten? Oder sogar eine Kataplexie, ein Kollaps bei emotionaler Erregung? Dann muss in diese Richtung untersucht werden. Dabei wird die Orexin-Konzentration im Nervenwasser gemessen. Ist sie deutlich zu niedrig, hat man die Diagnose und kann entsprechend behandeln.
Wie entscheidend sind moderne bildgebende Verfahren in der Diagnostik Seltener Erkrankungen?
Sie sind ein Mosaikstein. Bei unserer Patientin war es der ältere Schlaganfall, den man in einem Alter von 30 Jahren nicht erwartet. Er war ein wichtiges Detail, um dann in die richtige Richtung weiterzudenken. Aber direkt über die Bildgebung zur Diagnose kommt man nur bei wenigen Erkrankungen. Eine Ausnahme ist die Moyamoya-Angiopathie, eine Erkrankung, die häufig schon im Kindesalter beginnt und vor allem Frauen betrifft. Durchschnittlich dauert es sieben Jahre, bis die richtige Diagnose gestellt wird. Das ist eine degenerative Erkrankung der Hirngefäße. Es kommt zu einer fortschreitenden Verengung des intrakraniellen Abschnittes der Hauptschlagader und ihrer Äste. Am Anfang sind die Symptome unspezifisch, etwa Kopfschmerzen aufgrund der Durchblutungsstörungen. Irgendwann kommen dann Schlaganfallsymptome. Am Anfang flüchtig, dann aber richtige Schlaganfälle. Und hierfür gibt es tatsächlich ein relativ typisches Muster. In der MR-Angiographie, der Gefäßdarstellung, sieht man diese Veränderungen. Leider wird diese Erkrankung zuvor häufig als Multiple Sklerose fehldiagnostiziert, oder als rheumatische Erkrankung. Und wenn so eine Fehldiagnose gestellt wird, werden die Patientinnen auch so behandelt: mit Kortison und mit anderen Immunsuppressiva. Das ist gerade bei jungen Frauen, die noch Kinder kriegen wollen, eine dramatische Fehlbehandlung.
Welche Rolle spielt Künstliche Intelligenz bei der Diagnostik von seltenen neurologischen Erkrankungen?
Eine zunehmend wichtige. So gibt es FindZebra, eine App für die Suche nach Seltenen Erkrankungen. In der Umgangssprache steht das Zebra für eine unwahrscheinliche Diagnose, obwohl Symptome durch eine einfachere Diagnose besser erklärt werden könnten. Also: Man hört Hufgeklapper und denkt natürlich sofort an das Naheliegende: ein Pferd. Nicht an ein Zebra. Aber auch Künstliche Intelligenz kann nur so gut sein, wie sie trainiert ist. Gerade bei Seltenen Erkrankungen kommt es darauf an, die entscheidenden Symptome einzugeben, sonst bekommen wir jede Menge Fehldiagnosen. Sehr gut ist die KI in Musterkennungen, sie kann zum Beispiel in der CT-Bildgebung Veränderungen des Gehirns gut erkennen.
Welche Maßnahmen wären aus Ihrer Sicht wichtig, um die Diagnostik seltener neurologischer Erkrankungen in Deutschland zu verbessern?
Ich glaube, es ist wichtig, den Seltenen Erkrankungen mehr Aufmerksamkeit zukommen zu lassen. Da sind auch wir, also die Deutsche Gesellschaft für Neurologie, gefordert, Aufklärungsarbeit zu machen. Wir richten uns in erster Linie an Fachleute, wir organisieren Kongresse und Fortbildungen, die sich mit dieser Thematik beschäftigen. Wir informieren regelmäßig auch über die seltenen neurologischen Erkrankungen. 80 Prozent aller Seltenen Erkrankungen zeigen neurologische Symptome. Aber: Ebenfalls 80 Prozent aller Seltenen Erkrankungen haben einen genetischen Hintergrund. Ärztinnen und Ärzte sollten, losgelöst von Neurologie, ein Basiswissen im Bereich der Humangenetik haben.
Welche Auswirkungen hätte das in der Praxis?
Man würde für bestimmte Kernsymptomatiken sensibilisiert werden, die den Verdacht auf eine genetische Erkrankung nahelegen. Das ist dann der Fall, wenn Symptome in einem atypischen Alter auftreten. Also wenn jemand zum Beispiel Parkinson ähnliche Symptome bekommt, aber erst 40 Jahre alt ist. Das ist viel zu früh. Man müsste daran denken, dass das Ganze genetisch ausgelöst sein könnte. Wir können heute auf sogenannte Paneluntersuchungen auf genetische Marker zurückgreifen, die auch nicht mehr extrem teuer sind. Häufig ist so ein Genetic Panel zielführender bei Seltenen Erkrankungen als die bildgebende Diagnostik.
Was würde das für die Aus- und Weiterbildung bedeuten?
Die Genetik muss auch dort einen höheren Stellenwert bekommen. Zurzeit ist die Bundesärztekammer dabei, die Weiterbildungsordnungen zu aktualisieren. Wir haben uns als Fachgesellschaft stark dafür eingesetzt, dass in der Neurologie die Genetik verankert wird. Aber das gilt auch für andere Fachrichtungen: Genetik muss bereits im Medizinstudium einen höheren Stellenwert haben und dann auch in den verschiedenen klinischen Fächern weiter präsentiert werden. Und vor allem auch im Bereich der Fortbildungen verankert werden.
HINTERGRUND
Eine Seltene Erkrankung ist in der Europäischen Union (EU) definiert als eine Krankheit, von der höchstens 5 von 10.000 Menschen (oder 0,05 Prozent) betroffen sind. Trotz dieser geringen Häufigkeit pro Einzelkrankheit leiden insgesamt schätzungsweise 5 Prozent der Bevölkerung an einer der rund 8.000 bekannten Seltenen Erkrankungen.
