Herr Professor Berlit, von den seltenen neurologischen Erkrankungen ist die Narkolepsie die vielleicht bekannteste. Dabei schlafen Betroffene plötzlich ein. Was passiert dabei aus medizinischer Sicht?
Narkolepsie ist eine Störung der Schlaf-Wach-Regulation im Gehirn, und zwar im Hypothalamus. Wir wissen inzwischen, dass es dabei zu einer Schädigung der Neuronen kommt, die im Hypothalamus so genanntes Orexin produzieren. Orexin – auch Hypokretin genannt – ist ein Stoff, der für die Regulation von Schlaf- und Wachphasen zuständig ist. Ein typisches Symptom ist, dass Patienten plötzlich einschlafen. Das Leitsymptom ist aber meist, dass sie sich tagsüber sehr müde fühlen, also eine übermäßige Schläfrigkeit an den Tag legen. Dann wieder gibt es regelrechte Schlafattacken. Manche haben Schwierigkeiten, ihr Aufmerksamkeitslevel aufrechtzuerhalten.
Wie beschwerlich ist für Betroffene der Alltag?
Viele leiden unter erheblichen Beeinträchtigungen der Berufstätigkeit. Und die meisten haben zusätzlich weitere Symptome, sogenannte Schlaflähmungen und Halluzinationen. Diese treten vor allem beim Übergang vom Schlafen in den Wachzustand auf. Die Betroffenen erleben sozusagen Träume bewusst. Oder sie liegen bei der Schlaflähmung wach im Bett und können sich nicht bewegen. Das kann ziemlich irritierend sein.
Weiß man denn, was die Schädigung der Neuronen bewirkt?
Vermutlich spielt eine genetische Veranlagung eine Rolle. Diskutiert wird aber vor allem eine Störung des Immunsystems, die zu der Schädigung im Hypothalamus führt.
Müdigkeit, Schläfrigkeit, Schlafattacken – das könnte alles Mögliche sein. Wie schwierig ist die Diagnose einer seltenen neurologischen Erkrankung?
Es ist Detektivarbeit. Wie ein Ermittler muss man einzelnen Spuren nachgehen, um zu einer Diagnose zu kommen. Wir hatten den Fall einer jungen Frau, 30 Jahre alt, die bereits viele Jahre lang unter Beschwerden litt. Mit 18 Jahren begann es, dass sie am ganzen Körper Schmerzen hatte – unklar, ob es die Gelenke waren oder Muskeln. Dazu kamen Kopfschmerzen und im Verlauf auch noch Gefühlsstörungen. Der Körper hat an manchen Stellen gekribbelt und war taub. Die junge Frau war über ihren Hausarzt zum Rheumatologen gekommen, als sie 20 Jahre alt war. Dort erhielt sie die Diagnose eines Lupus erythematodes, das ist eine rheumatische Erkrankung und wurde auch so behandelt.
Aus welchem Grund kam sie dann zu Ihnen in die Klinik?
Sie kam mit 30 Jahren zu uns, weil sie ein Taubheitsgefühl im linken Arm hatte. Im Arztbrief stand damals, die Patientin sei sehr ängstlich und selbstbeobachtend. Es könne gut sein, dass sie aufgrund des psychischen Druckes auch eine somatoforme Störung entwickelt hat – also, dass das Ganze zum Teil auch psychosomatisch ist. Wir konnten aber in einer neurologischen Untersuchung feststellen, dass sie eine leichte Halbseitenschwäche auf der linken Seite hatte. Sie konnte die linke Seite nicht so gut bewegen wie die rechte. Auch fanden wir eine leichte Polyneuropathie der Beine. Dann haben wir ein MRT gemacht. Damit haben wir tatsächlich die Narbe eines älteren kleinen Schlaganfalles entdeckt.
Den vorher niemand bemerkt hatte?
Ja. Aufgrund einiger Hautveränderungen konnten wir dann davon ausgehen, dass es kein Lupus erythematodes ist und auch keine andere rheumatologische Erkrankung. Diese Kombination: Polyneuropathie, Schmerzen, Hautveränderungen und Schlaganfall in jungen Jahren, das passte stattdessen ganz gut zu einem Morbus Fabry.
Worum handelt es sich bei Morbus Fabry?
Es handelt sich um eine vererbte lysosomale Speicherkrankheit, bei der ein bestimmtes Enzym defekt ist. Daher kommt es zur Akkumulation von bestimmten Abbauprodukten im Gewebe; dies führt zu Hautveränderungen, zur Schädigung der Gefäße mit Schlaganfall, und es führt auch zur Schädigung der Nerven und damit zu Schmerzen, Gefühlsstörungen und Polyneuropathie. Und es ist eine sehr seltene Erkrankung.
Wie wurde die Diagnose bestätigt?
Bei Auswertungen einer größeren Fallzahl solcher Patienten mit einem Morbus Fabry beträgt die Diagnoseverzögerung bis zu zehn Jahre. Das passte auch in unserem Fall. Es waren über zehn Jahre ohne korrekte Diagnose vergangen. Und: Die häufigsten Fehldiagnosen bei Morbus Fabry sind zu 40 Prozent rheumatologische Erkrankungen, danach zu 15 Prozent psychosomatische Erkrankungen. Manchmal auch Fibromyalgie oder allgemeine Arthritis. Und so war es bei unserer Patientin auch. Wir haben die Erkrankung genetisch abgeklärt, sie hat sich dann bestätigt.
Worauf kommt es bei dieser medizinischen Detektivarbeit an?
Das Entscheidende ist, dass man gerade bei Seltenen Erkrankungen fachübergreifend denken muss. Fachärzte haben häufig den Fokus auf ihrem Fachgebiet. Aber Seltene Erkrankungen sind häufig Multisystemerkrankungen, die sich an unterschiedlichen Organsystemen zeigen. In unserem Fall waren die Hautveränderungen sehr wichtig, und die musste man mit ins Kalkül ziehen, um in die richtige Richtung zu denken.
Sie hatten in der Erstdiagnose die somatoforme Komponente erwähnt. „Psychosomatisch“ – lautet häufig die Diagnose, wenn Medizin mit ihrem Latein am Ende ist. Was bedeutet so eine Diagnose für Patientinnen und Patienten?
Um ein häufiges Missverständnis auszuräumen: Psychosomatisch bedeutet nicht, dass Betroffene sich etwas einbilden. Die Beschwerden sind da. Nur der Hintergrund ist im weitesten Sinne psychisch getriggert. Das Problem ist, dass manchmal das, was nicht so ohne Weiteres erklärlich ist, in diese Schublade geschoben wird. Damit tut man den Betroffenen Unrecht. Für die Erkrankten ist es eine erhebliche Belastung, gerade bei der Diagnose von Seltenen Erkrankungen. Für sie ist es eine unglaubliche Erleichterung, wenn die Diagnose einmal feststeht. Denn dann kann die eigentliche Therapie beginnen. Den Morbus Fabry etwa kann man gut behandeln, die junge Frau ist seither stabil.
»Wie ein Ermittler muss man einzelnen Spuren nachgehen, um zu einer Diagnose zu kommen.«
Wie ist es bei der Narkolepsie?
Bei dieser Erkrankung wurde herausgefunden, dass das erwähnte Orexin fehlt. Es gibt eine ganze Reihe von Medikamenten, die spezifisch für die verschiedenen Formen der Narkolepsie zugelassen sind. Und man kann das heute sehr gut behandeln. Es muss nur richtig erkannt werden. Wenn wir jetzt bei dem Beispiel bleiben: Dass man plötzlich tagsüber einschläft, dafür gibt es viel häufigere Ursachen als Narkolepsie. Typisch wäre etwa das Obstruktive Schlafapnoe-Syndrom, eine nächtliche Atemstörung mit Schnarchen, häufig bei übergewichtigen Menschen. Dabei kommt es nachts zu langen Atempausen, so genannter Apnoe, mit entsprechendem Sauerstoffmangel. Die Personen sind tagsüber müde und schlafen tagsüber plötzlich ein, auch ungewollt.
Die Schlafapnoe wäre also die naheliegende, weil recht bekannte Erkrankung?
Ja, aber wenn in dieser Richtung nichts nachweisbar ist, muss man eben weiterdenken. Und weiterfragen. Ist eine Schlaflähmung aufgetreten in der Art, dass man im Bett liegt und sich überhaupt nicht mehr bewegen kann, obwohl man das will? Sind im Übergang von Schlaf zum Wachen Halluzinationen aufgetreten? Oder sogar eine Kataplexie, ein Kollaps bei emotionaler Erregung? Dann muss in diese Richtung untersucht werden. Dabei wird die Orexin-Konzentration im Nervenwasser gemessen. Ist sie deutlich zu niedrig, hat man die Diagnose und kann entsprechend behandeln.
Welche Rolle spielt Künstliche Intelligenz bei der Diagnostik von seltenen neurologischen Erkrankungen?
Eine zunehmend wichtige. So ist „FindZebra“ beispielsweise ein Tool für die Suche nach Seltenen Erkrankungen. In der medizinischen Umgangssprache steht das Zebra für eine unwahrscheinliche Diagnose, obwohl Symptome durch eine einfachere Diagnose besser erklärt werden könnten. Also: Man hört Hufgeklapper und denkt natürlich sofort an das Naheliegende: ein Pferd. Nicht an ein Zebra. Aber auch Künstliche Intelligenz kann nur so gut sein, wie sie trainiert ist. Gerade bei Seltenen Erkrankungen kommt es darauf an, die entscheidenden Symptome einzugeben, sonst bekommen wir jede Menge Fehldiagnosen. Sehrt gut ist die KI in Musterkennungen, sie kann zum Beispiel in der CT-Bildgebung Veränderungen des Gehirns gut erkennen.
Welche Maßnahmen wären aus Ihrer Sicht wichtig, um die Diagnostik seltener neurologischer Erkrankungen in Deutschland zu verbessern?
Zum einen: den Seltenen Erkrankungen mehr Aufmerksamkeit zukommen zu lassen. Da sind auch wir, also die Deutsche Gesellschaft für Neurologie, gefordert, Aufklärungsarbeit zu leisten. Wir richten uns in erster Linie an Fachleute, wir organisieren Kongresse und Fortbildungen, die sich mit dieser Thematik beschäftigen. Wir informieren regelmäßig auch über die seltenen neurologischen Erkrankungen. 80 Prozent aller Seltenen Erkrankungen zeigen neurologische Symptome. Aber: Ebenfalls 80 Prozent aller Seltenen Erkrankungen haben einen genetischen Hintergrund. Ärztinnen und Ärzte sollten, losgelöst von Neurologie, ein Basiswissen im Bereich der Humangenetik haben.
Mehr Wissen um die Humangenetik – was würde dies in der Praxis bedeuten?
Man würde für bestimmte Kernsymptomatiken sensibilisiert werden, die den Verdacht auf eine genetische Erkrankung nahelegen. Das ist dann der Fall, wenn Symptome in einem atypischen Alter auftreten. Also wenn jemand zum Beispiel Parkinson-ähnliche Symptome bekommt, aber erst 40 Jahre alt ist. Das ist viel zu früh. Dann müsste man daran denken, dass das Ganze genetisch ausgelöst sein könnte. Wir können heute auf sogenannte Paneluntersuchungen auf genetische Marker zurückgreifen, die nicht mehr extrem teuer sind. Häufig ist so ein Genetic Panel zielführender bei Seltenen Erkrankungen als die bildgebende Diagnostik.
Sollten die Inhalte der Aus- und Weiterbildung überarbeitet werden?
Unbedingt sollte die Genetik dort einen höheren Stellenwert bekommen. Zurzeit ist die Bundesärztekammer dabei, die Weiterbildungsordnungen zu aktualisieren. Wir haben uns als Fachgesellschaft stark dafür eingesetzt, dass in der Neurologie die Genetik verankert wird. Aber das gilt auch für andere Fachrichtungen: Genetik muss bereits im Medizinstudium einen höheren Stellenwert bekommen und dann auch in den verschiedenen klinischen Fächern weiter präsentiert werden. Und vor allem auch im Bereich der Fortbildungen verankert werden.
»Genetik muss bereits im Medizinstudium einen höheren Stellenwert bekommen.«
Prof. Dr. Peter Berlit
