Frau Prof. Grüters-Kieslich, seltene Erkrankungen wurden in der Medizin lange vernachlässigt. Wie ist die Situation aktuell?
Die Awareness hat deutlich zugenommen und auch strukturell hat sich einiges getan. Es gibt zum Beispiel das Nationale Aktionsbündnis für Menschen mit Seltenen Erkrankungen. Dort kommen Stakeholder wie Krankenhausgesellschaften, Krankenkassen, Kliniken, Patientenvertretungen und Wissenschaft zusammen. Aus diesem Bündnis heraus ist die Idee der Zentren für Seltene Erkrankungen entstanden. Das Pilotprojekt, das als Innovationsfondsprojekt gefördert wurde, haben wir damals an der Charité geleitet. Inzwischen gibt es an 37 Unikliniken Zentren, zwei Drittel davon haben ein Anerkennungsverfahren durchlaufen. Sie können auf regionaler Ebene Zuschläge mit den Krankenkassen verhandeln. Gleichzeitig ist noch viel Luft nach oben: Wir kennen bis zu 8000 seltene Erkrankungen, haben aber nur für etwa 160 zielgerichtete Therapien. Durch die enormen Fortschritte in der Genomsequenzierung kommen ständig neue seltene Erkrankungen hinzu. Bei vielen häufigen Erkrankungen wie Herzinsuffizienz, Adipositas oder Osteoporose werden aufgrund genetischer Veranlagung Unterformen diagnostiziert. Die großen Diagnosen teilen sich zunehmend in viele kleinere auf, etliche davon mit nur wenigen Betroffenen.
Wo gibt es besonders große Fortschritte im Hinblick auf Diagnose, Forschung oder Therapien?
Besonders große Fortschritte gibt es bei Gentherapien und bei Therapien, die auf den jeweiligen genetischen Veränderungen beruhen und deshalb sehr zielgenau sind. Ein Beispiel ist die Behandlung der Spinalen Muskelatrophie bei Kindern. Das ist ein schreckliches Krankheitsbild. Unbehandelt verlieren Kinder sämtliche Muskelkraft, können nicht laufen oder die Arme bewegen. Häufig sterben sie bereits im zweiten Lebensjahrzehnt, da auch die Atemmuskulatur betroffen ist. Lange konnte man nur unterstützende Therapien leisten und die Familien mit Empathie auf diesem aussichtslosen Weg begleiten. Vor allem durch die Gentherapie ist es nun möglich, diese Erkrankung zu behandeln. Die Kinder lernen zu laufen und besuchen ganz normal die Schule. Das sind wirkliche Durchbrüche. Ihr Leben ändert sich komplett, ebenso das Leben der ganzen Familie. Für weitere seltene Erkrankungen werden zunehmend Gentherapien entwickelt, für andere ist es noch schwierig, wie zum Beispiel bei Erkrankungen des zentralen Nervensystems. Aber auch das wird möglich sein.
»Politik und Gesellschaft könnten ein klares Zeichen setzen, dass Minderheiten oder benachteiligte Gruppen nicht zurückgelassen werden. Es geht hier um Solidarität, um eine ethische Frage und nicht um eine numerische.«
Reichen die aktuellen Förderprogramme aus und wirken sie dort, wo geholfen werden muss?
Das Nationale Aktionsbündnis ist eine offene Plattform, an deren Steuerung unter anderem das Bundesministerium für Gesundheit, das Bundesministerium für Forschung, Technologie und Raumfahrt sowie die Patientendachorganisation ACHSE beteiligt sind. Es ist kein umfassendes Förderprogramm, sondern ein Zusammenschluss von Freiwilligen. Es gibt eine kleine Geschäftsstelle und die Finanzierung wird auf Projektbasis immer nur für kurze Zeit bewilligt. Das Bündnis lebt also trotz allem, was es bewirkt, mit einer sehr unsicheren Perspektive. Die Stakeholder, so auch unsere Stiftung, arbeiten ehrenamtlich in dem Gremium. Die Politik müsste sich stärker einbringen, damit bestehende gute Konzepte umgesetzt und neue Möglichkeiten, zum Beispiel durch Weiterentwicklungen der IT und der Künstlichen Intelligenz, zeitnah aufgegriffen werden können. Die Zentren für seltene Erkrankungen müssten nachhaltig finanziert und so ausgestattet werden, dass die Patientinnen und Patienten nicht ein halbes Jahr und länger auf Termine warten müssen. Die gesamte Versorgung dieser Patienten sollte stärker vernetzt werden. Durch die Krankenhausreform wird dafür eine Basis geschaffen. Es können nicht in jedem Krankenhaus und in jeder Region Experten für seltene Erkrankungen sitzen. Fast alle Betroffenen sind in der Universitätsmedizin in Behandlung, das muss koordiniert werden. Die Unikliniken haben diese Aufgabe bisher ohne Vergütung übernommen. Künftig weist die Gesetzgebung der Universitätsmedizin eine entsprechende Rolle zu, die auch finanziert wird. Ich bin gespannt, ob die Reform auch gelebt wird.
In welchem Zeitrahmen wird die Reform umgesetzt?
Die Reform ist beschlossen. Sie wird durch den Regierungswechsel noch einmal modifiziert, aber dieses Element wird hoffentlich nicht angefasst. Es könnte also umgesetzt werden, und zwar jetzt! Allerdings ist allen, die sich oft seit Jahrzehnten für dieses Thema engagieren, völlig klar, dass die Rahmenbedingungen aktuell sehr ungünstig sind. Es gibt so viele Probleme, die so viele Menschen betreffen. Da sind die Ohren bei einem Thema, von dem lediglich eine Person von 2.000 Personen oder noch deutlich weniger betroffen sind, nicht mehr so offen wie sie einmal waren. Doch wenn wir diese Menschen zurücklassen, haben wir noch eine weitere Gruppe, die sich in diesem Land zurückgelassen fühlt. Besser wäre es zu sagen: „Wir stehen an der Seite dieser oft sehr schwer betroffenen Patienten und tun alles dafür, dass sie teilhaben.“ Politik und Gesellschaft könnten damit ein klares Zeichen setzen, dass Minderheiten oder benachteiligte Gruppen nicht zurückgelassen werden. Es geht hier um Solidarität, um eine ethische Frage und nicht um eine numerische.
Wie profitieren Pharmaunternehmen von den regulatorischen Förderungen? Wie motiviert sind sie, wenn es um die Forschung zu seltenen Erkrankungen geht?
Pharmaunternehmen müssen profitieren. Das sind Konzerne, keine Altruisten. Eine Medikamentenentwicklung kostet durch die notwendigen klinischen Studien etliche Millionen. Die Universitätsmedizin und die Forschungsinstitute können das nicht leisten. Wenn sich ein Medikament als wirksam erweist, muss es außerdem, auch wenn es nur wenige Patienten gibt, in ausreichender Menge hergestellt werden, damit es verfügbar ist. Auch das kann eine Uniklinik nicht leisten. Die Pharmaindustrie ist deshalb unverzichtbar und muss zumindest das wieder hereinholen, was sie investiert hat. Seit der Orphan-Drug-Status für Arzneimittel für seltene Erkrankungen etabliert wurde, haben Unternehmen in den USA, aber auch in Europa endlich auch in diesen Bereich investiert. Durch den Status war es leichter möglich, Zulassungen zu erlangen. Ein zusätzlicher Wettbewerbsvorteil sind zehn Jahre Marktexklusivität. Das war ein Incentive für viele. Vor acht bis zehn Jahren hatten fast alle großen Pharmaunternehmen eigene Programme aufgelegt.
Wie ist die Lage in der Pharmaindustrie heute?
Inzwischen ist alles schwieriger. Auch die Pharmaindustrie steht unter Druck, zum Beispiel durch Konkurrenz aus Asien, um nur eines der Probleme zu nennen. Wir beobachten seit einiger Zeit, dass insbesondere viele der großen Unternehmen ihre Aktivitäten eher zurückfahren. Dabei sind mehrere Tausend Targets, also Zielstrukturen für seltene Erkrankungen, bekannt.
Deutlich mehr als noch vor zehn Jahren geschieht in der Biotech-Startup-Szene. Sie gibt Impulse für einzelne Erkrankungen, die dann auch von größeren Unternehmen aufgegriffen und gekauft werden. Wird der Orphan-Drug-Status aufrechterhalten, ist das für die seltenen Erkrankungen ein Segen, weil erst dadurch die bisherigen Fortschritte möglich wurden. Wenn man diesen Status insgesamt abschaffen will, muss man andere Mechanismen entwickeln, die es attraktiv machen, überhaupt in die Medikamentenentwicklung zu gehen. Ultraseltene angeborene Erkrankungen müssen differenziert bewertet werden, da eine Skalierbarkeit der Therapieanwendung nicht gegeben ist. Sonst ist meine Sorge, dass wir komplett zurückfallen.
Kommt die Forschung zu seltenen Erkrankungen nicht auch anderen Erkrankungen zugute?
Wenn man so will, zielte die gesamte genetische Diagnostik zunächst auf monogenetische, also durch eine einzige Genveränderung entstandene, Erkrankungen ab. Inzwischen wurde sie auf häufige und komplexe Erkrankungen ausgeweitet. Das ermöglicht auch dort, Subgruppen zu identifizieren und entsprechend zu behandeln. Ein Fakt ist, dass es heute viele Therapien nur deshalb gibt, weil sich jemand um eine seltene Erkrankung über viele Jahre in Versorgung und Forschung gekümmert und diese untersucht hat. Zum Beispiel fielen Patienten auf, die sehr früh nach der Geburt eine schwere Adipositas entwickelten. Ihnen fehlte etwas, das dem Hirn signalisiert: „Du bist jetzt satt.“ Das Zusammenspiel der „Sättigungshormone“, zum Beispiel des Leptins und des „Hungerhormons“ Ghrelin, war aus dem Gleichgewicht. Wichtige Erkenntnisse zur Regulation von Hunger und Sättigung, auf denen heutige Adipositastherapien aufbauen, haben ihren Ursprung aus diesen Beobachtungen. Dieses Paradigma, dass man von Extremfällen, aus „Experimenten der Natur“, lernt, hat es immer gegeben. Würde die Forschung zu seltenen Erkrankungen nicht mehr bezahlt, hätte das auch Folgen für andere häufige Erkrankungen.
Was würden Sie sich zusätzlich von Pharmaunternehmen wünschen?
Dass sie wirklich versuchen, faire Preise aufzurufen. Bei allem Verständnis dafür, dass Pharmaunternehmen unternehmerisch handeln müssen, sollte man versuchen, hierzu einen Konsens zu finden, auch mit der Politik. Sonst kommen wir nicht vorwärts. Ich habe erlebt, dass amerikanische Unternehmen eine Gentherapie für eine Sichelzellenanämie entwickelt haben und sie dann nicht in Europa vermarktet haben, weil man nicht bereit war, die Preise zu bezahlen. Eine Therapie war also prinzipiell möglich, aber in den europäischen Gesundheitssystemen aus rein ökonomischen Gründen nicht umsetzbar. Das wirkt nicht nur auf betroffene Patienten verstörend. Hier muss auch in der europäischen Politik mehr getan werden.
Kein Land allein kann Behandlungsfortschritte so gewährleisten, dass sie vielen zeitnah zugutekommen. Das geht nur durch europäische und globale Zusammenarbeit. In einzelnen Ländern gibt es Studien mit Patienten, die das Medikament, wenn es zugelassen ist, weiter bekommen. Alle anderen Patienten in diesen Ländern bekommen es aber nicht. Ich meine, was machen wir denn da gerade? Ich würde mir eine globale Allianz der Pharmaindustrie für die seltenen Erkrankungen wünschen, um Ungerechtigkeiten aufzulösen und weltweit vernünftige Preise beim Markteintritt zu erreichen.
Setzen Sie Hoffnung in auf neue Technologien, etwa Künstliche Intelligenz?
Es ist zu erwarten, dass der Fortschritt noch viel schneller wird. Wenn ich mir überlege, wieviel Zeit ich in der Forschung mit Zell- oder Tiermodellen verbringen musste, die dann nicht gut auf den Gesamtorganismus des Menschen übertragbar waren. Das braucht man heute oft gar nicht, weil man vieles durch Informatik und KI simulieren kann. Auch die Betroffenen sind durch KI oft besser informiert und können Ärzten vorab ganz andere Informationen für die Diagnostik liefern. Aber leider erleben sie auch, dass ihnen nicht immer zugehört wird.
Gibt es Fortschritte im Hinblick auf die Behandlung seltener Erkrankungen, die Sie in den letzten fünf Jahren besonders beeindruckt haben?
Ja, nicht nur bei der schon erwähnten spinalen Muskelatrophie, sondern auch bei Erkrankungen des zentralen Nervensystems und bei bestimmten Formen von Kinderdemenz. Für Kinderdemenz gibt es inzwischen eine Enzymtherapie, die am Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf mitentwickelt und klinisch erprobt wurde. Und es geht nun in Richtung Gentherapie. Für eine weitere dieser Erkrankungen, die metachromatische Leukodystrophie, wird man hoffentlich bald ein Neugeborenen-Screening auch in Deutschland einführen, um sie so früh wie möglich zu erkennen. Diese Erkrankungen sind das Schlimmste, was man als Familie, aber auch als Ärztin erleben kann. Kinder, die bei der Geburt gesund erscheinen und sich zunächst gut entwickeln, verlieren dann eine Funktion nach der anderen. Sie werden wie ältere Menschen, die dement werden, irgendwann nicht mehr ansprechbar und sterben. Man kann das inzwischen behandeln und bei früher Behandlung wachsen diese Kinder normal auf. Ich freue mich sehr, dass ich diese Fortschritte miterleben darf, und bin fasziniert von den Möglichkeiten, die wir heute schon haben.
